Dans les CHSLD, les deux tiers des résidants avalent quotidiennement au moins 10 médicaments. À force de vouloir tout traiter, la médecine aurait-elle basculé dans l’excès?

Surmédication: les aînés prennent-ils trop de médicaments?
MARINE CORNIOU
23-10-2014

Dans les CHSLD, les deux tiers des résidants avalent quotidiennement au moins 10 médicaments. À force de vouloir tout traiter, la médecine aurait-elle basculé dans l’excès?

La lourde porte est verrouillée en permanence. Impossible d’entrer au Pavillon des bâtisseurs – ou d’en sortir – sans connaître le code d’accès. Pourtant, l’endroit, dans cette paisible rue de l’arrondissement Ahuntsic-Cartierville, à Montréal, n’a rien d’une prison. Disposées en carré autour d’une cour intérieure fleurie, les 14 chambres spacieuses et bien décorées sont ouvertes sur de larges corridors aux couleurs douces. «Ici, il n’y a pas de chariot métallique qui passe bruyamment ni de va-et-vient d’ascenseur», explique Josée Mayer, directrice de ce centre d’hébergement pour personnes atteintes d’alzheimer. Il n’y a pas à dire, l’atmosphère est sereine et l’endroit est même charmant, avec son aquarium et sa volière où chante un petit oiseau coloré. À l’entrée de chacune des chambres, une photo évocatrice aide son occupant à retrouver ses repères. «Ce peut être celle d’un animal, d’un objet; une photo actuelle ou ancienne de la personne», dit Josée Mayer en désignant le portrait en noir et blanc d’une femme souriante, pris le jour de sa graduation, il y a une cinquantaine d’années…

Inauguré en 2004 grâce au soutien de la fondation Gracia, qui œuvre à l’amélio­ration des services des sept établisse­ments du CSSS de Bor­deaux-Cartier­vil­le–Saint-Laurent, le Pavillon des bâtisseurs est un centre modèle, conçu pour accommoder le mieux possible les personnes démentes.

«La liste d’attente est longue, reconnaît Josée Mayer en traversant la salle commune où les malades, installés dans de gros fauteuils, viennent d’assister à la messe télévisée. Nous n’avons que 20 pla­ces et c’est le seul centre d’hébergement de ce type au Québec.»

L’originalité du lieu? Les pensionnaires y déambulent librement, à leur conve­nan­ce. «À un certain stade de la maladie, le besoin de marcher est fort. Dans les centres d’hébergement classiques, au sein des hôpitaux, les patients font les cent pas dans les corridors, ce qui peut générer de la frustration et de l’anxiété. Ici, ils “font le tour du carré” sans avoir à rebrousser chemin, vont et viennent dans les chambres comme ils le veulent. On a disposé des fauteuils un peu partout afin qu’ils puissent se reposer, avant de reprendre leur erran­ce», souligne Josée Ma­yer. Certes, les objets personnels se «promènent» de pièce en pièce et certains occu­pants se sentent parfois envahis par leurs voisins. Mais, de manière générale, les patients sont apaisés, moins agressifs qu’au sein d’un centre conventionnel, soutient la directrice. Résultat, ils sont aussi moins médicamentés.

«Quand les patients sont admis ici, je passe en revue la liste de leurs médicaments, explique la docteure Michèle Messier, omnipraticienne au Pavillon. Puis j’essaie d’en réduire le nombre, si c’est possible. Surtout les doses d’anxiolytiques et d’antipsy­chotiques, que beaucoup de patients reçoivent pour calmer leurs troubles de comportement.»

Inutiles…mais prescrits quand même!
La pratique est en effet courante. Plusieurs études démontrent que, au Canada, au moins 25% des résidants des centres de soins de longue durée prennent des antipsychotiques. Dans de nombreux centres, ce taux atteint même 50%. Mais voilà, ces médicaments, normalement indiqués pour le traitement de la schizophrénie et du trouble bipolaire, sont très peu efficaces pour traiter l’agressivité, l’agitation ou l’errance associées à la maladie d’Alzheimer. Pis, plusieurs études récentes ont démontré que les antipsychotiques augmentaient le risque de décès chez ces malades, ce qui a conduit Santé Canada, par trois fois, à émettre des mises en garde pour restreindre les ordonnances dans ce con­texte.

Illustration: Marc Taro Holmes

«Malgré cela, ils sont prescrits à tout va! Leur utilisation chez les aînés avec un diagnostic de démence ne cesse de croître», déplore Marie-Andrée Bruneau, gérontopsychiatre à l’Institut universitaire de gériatrie de Montréal (IUGM). À défaut d’être efficaces, les antipsychotiques ont le «mérite» de calmer le patient. «C’est une contention chimique», résume la chercheuse.

Et la chimie, les personnes âgées y goûtent sans modération, les antipsychotiques n’étant que la pointe la plus dérangeante de l’iceberg pharmacologique. Dans les Centres d’hébergement de soins de longue durée (CHSLD), les deux tiers des résidants avalent quotidiennement 10 médicaments ou plus, selon un rapport de l’Institut canadien d’information sur la santé (ICIS) paru au printemps dernier. Cette tendance à «gaver» les aînés de médicaments, le plus souvent avec les meilleures intentions du monde, commence à inquiéter sérieusement les sociétés de gériatrie.
«En soins de longue durée, j’ai déjà vu une personne qui prenait 27 pilules par jour, affirme Cara Tannenbaum, gériatre et titulaire de la Chaire pharmaceutique Michel-Saucier en santé et vieillissement à l’IUGM. C’est un peu l’effet collatéral de la réussite de la médecine moderne: les médicaments fonctionnent tellement bien, que les praticiens ne se posent pas de question. À chaque symptôme, une pilule! Mais le milieu prend aujourd’hui cons­cience qu’il y a un problème.»

Une liste sans fin
Ce problème a un nom: polypharmacie (ou polymédication), généralement définie par la prise quotidienne d’au moins cinq médicaments. Une consommation qui débute tôt et qui est loin d’être cantonnée aux CHSLD. Bien avant une quelconque perte d’autonomie, près des deux tiers des Canadiens de plus de 65 ans les prennent, ces 5 médicaments d’ordonnance! C’est sans compter les pilules en vente libre, du genre Tylenol, Advil, vitamines et autres antiacides.

«Les médecins qui travaillent en gériatrie ou en CHSLD sont sensibilisés au phénomène et ils ont tous le réflexe de vérifier la liste des médicaments, nuance la docteure Messier, qui travaille dans plusieurs centres. La qualité des ordonnances s’est vraiment améliorée depuis 15 ans; leur nombre reste impressionnant, mais il ne faut pas oublier que les patients, aujourd’hui, vivent très vieux, avec plusieurs pathologies.»

Il est vrai que souvent, dès 50 ans, la liste des affections à traiter – ou à prévenir – s’allonge: cholestérol, hypertension, diabète, ostéoporose, arthrose, inconfort de la ménopause, etc.

«En fait, les recommandations cliniques sont édictées pour une seule maladie. On sait très bien quelle est la marche à suivre pour traiter le diabète, par exemple. Mais en vieillissant, les personnes cumulent souvent trois ou quatre maladies chroniques. Et là, les médecins n’ont pas de lignes directrices claires. Donc, ils extrapolent et additionnent les traitements», analyse la gériatre Cara Tannenbaum.
A priori, cela semble logique. Sauf que les remèdes peuvent s’avérer pires que les maux, car le risque d’effets secondaires grimpe en flèche quand on multiplie les médicaments. «C’est d’autant plus vrai chez les personnes âgées», affirme Caroline Sirois, pharmacienne et professeure en sciences infirmières au site de Lévis de l’Université du Québec à Rimouski (UQAR).

«Le vieillissement s’accompagne de beaucoup de changements physiologiques, la répartition gras/muscle est modifiée, les reins fonctionnent moins bien… Des effets indésirables peuvent donc apparaître pour des doses qui sont sans danger chez un adulte plus jeune», explique-t-elle.

Quid des interactions?
Ce n’est pas tout. Quand on mélange les molécules, celles-ci interagissent et le cocktail peut se révéler plus toxique que prévu. Ce risque d’«interaction médicamenteuse» est estimé à 10% lors de la prise de deux médicaments, mais il grimpe à 80% dès lors qu’on en prend cinq ou plus. «Beaucoup d’études documentent les interactions entre les médicaments deux à deux, mais on sait encore très mal ce qui se passe lorsqu’on en donne quatre, six ou huit en même temps», précise Caroline Sirois. Autant dire que les personnes âgées, qui ne sont quasiment jamais incluses dans les études cliniques, font office de cobayes.

Mais l’augmentation de la toxicité des molécules n’est pas le seul danger de la polypharmacie; elle peut aussi réduire l’efficacité des traitements vitaux. En fait, plus de la moitié des médicaments sont métabolisés, c’est-à-dire transformés ou dégradés, au niveau du foie, les autres étant éliminés par les reins. «Dans le foie, des enzymes permettent de rendre ces médicaments actifs. Mais lorsque plusieurs substances sont administrées en même temps, les enzymes ne peuvent pas les activer toutes. C’est un peu comme si 100 personnes voulaient monter dans un bus en même temps. Il y en a forcément qui ne pourront pas entrer», explique Cara Tannenbaum, qui a fait de la polypharmacie son principal sujet d’étude. Si on ajoute à cela les oublis – fréquents –, les doses optimales sont souvent loin d’être atteintes.

Rien d’étonnant à ce que, face aux mécanismes pharmacologiques complexes et à l’absence de directives de traitement, les médecins, même s’ils sont de plus en plus conscients des risques, soient parfois dépassés. D’autant que les personnes âgées consultent souvent plusieurs soignants qui ne savent pas toujours pourquoi tel ou tel traitement a été prescrit par leurs confrères. Résultat, les «cascades médicamenteuses» sont légion. On ajoute de nouveaux médicaments pour traiter les inconvénients dus aux médicaments déjà prescrits.

«Le vieillissement a le dos large! regrette Caroline Sirois. Trop souvent, un médicament entraîne un effet secondaire que le médecin va interpréter comme un nouveau symptôme lié à l’âge, et pour lequel il va prescrire une nouvelle drogue.» Un exemple? Pour soulager les douleurs de l’arthrose, on préconise un anti-inflammatoire qui peut faire augmenter la pression sanguine. Du coup, un antihy­per­tenseur est prescrit qui, à son tour, peut causer une baisse du potassium sanguin qui amènera la prise de suppléments oraux, etc. Un vrai cercle vicieux! Il est grand temps de le briser: les médicaments seraient responsables d’envi­ron 10% des hospitalisations de personnes de plus de 65 ans et de 20% d’octogénaires, plus fragiles et plus souvent victimes de surdosages ou d’erreurs.

«La polypharmacie n’est pas dangereuse en elle-même, tient toutefois à préciser Caroline Sirois. Il y a des polypharmacies judicieuses qui permettent de réduire la mortalité et d’améliorer la qualité de vie, par exemple en cas de diabète. Mais la difficulté, c’est de trouver un équilibre. De plus en plus d’études parlent de “déprescription”, afin de réduire la lourdeur des ordonnances chez les patients âgés.»

La voie de la « déprescription »
Mais comment «déprescrire»? Quels sont les médicaments indispensables? Ceux dont on peut se passer? Y a-t-il un risque, en retirant un médicament, de porter préjudice au patient? Ces questions ne sont pas abordées en cours de médecine. «Aucune ligne directrice ne dit, par exemple, qu’à partir de quel âge on peut laisser tomber les statines, même si plusieurs associations de gériatrie ont commencé à se pencher sur la question», poursuit la spécialiste.

Les statines, qui servent à réduire le taux de cholestérol, sont justement les médicaments les plus utilisés par les gens qui ont dépassé le cap des 65 ans. Selon le rapport de l’ICIS, près de 50% d’entre eux en prennent quotidiennement. Viennent ensuite les inhibiteurs de l’ECA, indiqués pour traiter l’insuffisance cardiaque et l’hypertension, et les antiacides contre le reflux gastro-œsophagien.

«Les médicaments sauvent des vies et soulagent la douleur, pas de doute là-dessus, reprend Cara Tannenbaum. Mais un traitement pertinent à 50 ans ne l’est pas forcément à 80 ans. Il faut par exemple deux ans de traitement avec des statines pour que le risque cardiovasculaire commence à baisser. Ne serait-ce pas plus approprié de prendre en compte l’espérance de vie et de soigner les problèmes immédiats, chez les personnes très âgées? Il y a un consensus sur le fait qu’on abuse des médicaments de prévention.»

Une médecine plus humaine
C’est aussi l’avis de Jacques Potvin. Ce psychogériatre de 87 ans se bat depuis des années contre ce qu’il considère comme de l’acharnement thérapeutique. «J’ai souvenir d’une patiente de 97 ans, admise en CHSLD, qui a pris 22 médicaments par jour jusqu’à sa mort. On a accepté ça sans rien changer», regrette-t-il. Depuis qu’il a pris sa retraite en 2006, celui qui a fondé la Société québécoise de gériatrie, il y a 30 ans, continue de passer 1 jour par semaine auprès des malades déments, au CHSLD Saint-Augustin, à Québec. Il s’occupe tout particulièrement d’une vingtaine de patients au comportement «perturbateur», prêtant ainsi main-forte à l’équipe médicale permanente. Jacques Potvin, qui connaît le nom de tous les malades, l’histoire de chaque famille, plaide pour une médecine plus humaine et plus empathique. Une médecine qui s’intéresserait au patient et pas uniquement aux symptômes, surtout chez les personnes en fin de vie.

«Je prends six médicaments par jour pour maîtriser mes problèmes de santé. Cela a un sens, car j’ai un rôle socio-familial actif, explique-t-il en arpentant les couloirs du CHSLD, où déambulent des aînés au regard perdu. Mais quand on est dément et en fin de vie, y a-t-il un sens à traiter l’hypertension, le cholestérol, à prévenir les infarctus ou à prendre de la vitamine D? En tant que médecin, il faut accepter de ne pas pouvoir tout guérir. D’autant que cela a un coût: au Québec, il y a plus de 45 000 lits en CHSLD. Si on enlevait à chacun des patients une ou deux pilules non nécessaires, on économiserait beaucoup.»

Alors que la population mondiale vieillit, les coûts associés à la polypharmacie sont en effet montrés du doigt. Ne serait-ce qu’au Québec, entre 2000 et 2012, les dépenses de l’assurance médicament ont doublé. Les prescriptions inappropriées, polypharmacie en tête, sont devenues un problème de santé et de finances publiques.

Et pourtant, les autorités tardent à réagir. Il n’y a pour l’instant aucun suivi de la poly­médication au Québec. Caroline Sirois, de l’UQAR, travaille justement avec l’Institut national de santé publique du Québec pour tenter de mettre en place cette surveillance. «L’un des premiers objectifs est de définir clairement ce qu’est la polypharmacie. Ensuite, on va faire des enquêtes avec les données de la régie», explique-t-elle. Selon Cara Tannenbaum, cette absence de chiffres reflète l’inaction du gouvernement. «Dans la plupart des pharmacies et des hôpitaux, il n’y a même pas de fichiers informatisés pour savoir ce qui a été prescrit et délivré aux patients ailleurs», déplore-t-elle. De fait, en 2013, sept ans après le début de l’implantation du réseau Dossier Santé Québec (DSQ), censé permettre aux diverses institutions de santé de partager les données des patients, seulement 2% des cliniques, 19% des pharmacies et 21% des hôpitaux y étaient connectés.

Des vies en danger
«En attendant, on continue de prescrire aux personnes âgées des médicaments d’ordonnance potentiellement non appropriées (OPNA), même si cela altère leur qualité de vie et les met en danger», poursuit-elle, en citant l’exemple des benzodiazépines. Ces somnifères sont fortement déconseillés aux vieilles personnes, car ils augmentent de 50% le risque de chute et sont associés à une probabilité accrue de démence. Pourtant, au Québec, environ 30% des femmes âgées en consommeraient régulièrement.

«La American Geriatrics Society, qui vient de mettre à jour une liste de 53 médicaments à éviter chez les aînés, préconise d’éviter les benzodiazépines, souligne la chercheuse. Malgré cela, ils sont beau­coup prescrits. Pourquoi continuent-ils à être remboursés? Aux États-Unis, le gouvernement impose une pénalité aux établissements de soins de longue durée dans lesquels la prise de somnifères excède 5%.»

La gériatre vient justement de mener une étude auprès de 300 Québécois de 65 à 95 ans consommant des somnifères depuis 10 ans, en moyenne. Les participants ont reçu un document de sept pages dé­cri­vant les risques de cette habitude et ont été invités à discuter avec leur médecin ou leur pharmacien d’un protocole de cessation graduelle du traitement. Les résultats, publiés en avril dans la revue JAMA Internal Medicine, sont éloquents: 62% des patients en ont parlé avec leur médecin. Six mois plus tard, 27% avaient réussi à se défaire de leur dépendance et 11% étaient en processus de sevrage. «Les gens sont intelligents, ils comprennent ce qui est bon pour leur santé, affirme la docteure Tannenbaum. Mais si on convainc quelqu’un de se débarrasser de son somnifère, il faut pouvoir lui offrir une solution de rechange, par exemple une thérapie co­gnitive et comportementale pour traiter ses insomnies.»

C’est là que le bât blesse. «Dans un contexte d’austérité financière, le taux d’ordonnances risque d’augmenter, car il y a de moins en moins de budget pour les interventions non pharmacologiques, comme la formation du personnel, les activités sociales ou artistiques», affirme Marie-Andrée Bruneau, gérontopsychiatre, qui a mené quant à elle une campagne d’information sur les antipsychotiques auprès d’une dizaine de médecins soignant les aînés de l’IUGM. Mieux informés, les médecins ont réduit leur taux de prescription de 30% en six mois.

Au Pavillon des bâtisseurs, où on tente de limiter les médicaments, les activités artistiques sont valorisées et les préposés connaissent l’histoire de chaque patient. «On se sert de leurs goûts, de leurs passions, pour détourner leur attention au moment de la toilette, par exemple, ce qui leur permet d’être plus détendus et de se laisser faire, détaille Josée Mayer. On utilise les massages, les petits plaisirs comme la manucure ou le chocolat, si on sait que c’est quelque chose que le patient aimait avant sa maladie.»

«Malheureusement, poursuit Cara Tannenbaum, c’est plus facile de donner des pilules que de les remplacer par des interventions sociales, par un physiothérapeute, un diététicien, des animateurs pour prévenir les dépressions, etc. Surtout que le taux de pauvreté chez les personnes âgées, en particulier les femmes, est très élevé. Les médicaments sont remboursés, mais les activités ne le sont pas.» Comme de plus en plus de médecins, elle pense qu’une réflexion de société doit être menée, alors que la culture du «tout-médical» commence à montrer ses failles. l

Illustration: Marc Taro Holmes